Cardiologia

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La indicación para el implante de un desﬁbrilador automático es correcta en todos MENOS UNO de los siguientes supuestos:

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Pregunta de cierta diﬁcultad sobre las indicaciones del desﬁbrilador. Cuando el paciente tiene alto riesgo de muerte súbita (miocardiopatía hipertróﬁca, paciente con ﬁbrilación ventricular por cardiopatía isquémica), se aconsejaría su im- plantación. En cambio, carece de sentido su implantación en un paciente con infarto AGUDO. En el momento agudo, lo que se haría es tratar la arritmia, y la implantación de este instrumento se hace de forma diferida si está indicado (opción 2). Las opciones 4 y 5 también implican un mayor riesgo de muerte súbita, por los antecedentes que describen.

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Varón de 65 años que acude al Servicio de Urgencias tras unepisodiodedolorretroesternalqueapareciómientras dormía y le duró 40 minutos. La exploración física es normal y el electrocardiograma realizado sin dolor no muestra alteraciones signiﬁcativas. La primera deter- minación de troponina I es de 0,02 ng/ml y a las 6 horas de 1,87 ng/ml (rango normal del laboratorio 0.00.0.20 ng/ml). ¿Cuál sería su recomendación en ese momento?

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Esta pregunta os muestra un paciente con infarto agudo de miocardio, por lo que precisará hospitalización. El diagnósti- co de IAM se hace de la siguiente manera, exigiendo: • Elevación de troponinas, acompañada de, al menos, uno de los siguientes criterios: - Dolor de características compatibles con etiología is- quémica. - Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda. - Desarrollo de nuevas ondas Q. - Intervención coronaria (por ejemplo, angioplastia). El paciente de la pregunta reúne el criterio enzimático y el clínico, por lo que podría ser diagnosticado de IAM, siendo innegable la necesidad de ingreso

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El tratamiento con sulfato magnésico en el infarto agudo de miocardio se indica en situación de:

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El tratamiento con sulfato de magnesio en el IAM se aconseja en caso de hipomagnesemia o en pacientes con taquicardia en torsión de puntas, que es una taquicardia ventricular con QT alargado. Esta taquicardia suele aparecer por problemas coincidentes como hipoxemia, hipopotasemia, utilización de algunos antiarrítmicos, etc. La taquicardia helicoidal es una TV en la que los QRS son po- limorfos y cambian de amplitud y de duración originando un patrón de oscilaciones sobre la línea basal. Su tratamiento es el del fenómeno desencadenante de la taquicardia.

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Una mujer de 70 años ingresa con un infarto agudo de miocardio de localización anterior y es tratada con activador tisular del plasminógeno. A las 2 horas de dicho tratamiento reﬁere intenso dolor precordial y elevación marcada del segmento ST en derivaciones V2, V3 y V4. ¿Cuál de las siguientes exploraciones le parece más indicada?

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Se trata de un infarto agudo de miocardio tratado con trombolíticos. A las dos horas, sufre otro episodio, con reascenso del ST en V2, V3 y V4. Esto sugiere que se ha producido una reoclusión. En este caso, lo que habría que hacer para diagnosticarlo es una angiografía coronaria, pudiendo solucionar al mismo tiempo el problema mediante una angioplastia del vaso, ya que los trombolíticos no han sido eﬁcaces (recuerda que la angioplastia se considera más eﬁcaz que la ﬁbrinolisis).

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Un paciente de 76 años presentó un infarto de miocardio complicado hace 6 meses. Actualmente permanece estable con disnea de grado III. Ha sido tratado con medidas generales, AAS, IECAS, betabloqueantes y estatinas, con buena adherencia terapéutica. El trazado ECG muestra elevación del segmento ST de V1 a V4 puede sugerir la presencia de:

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Pregunta interesante sobre las complicaciones del infarto agudo de miocardio. Lo habitual en esta enfermedad es que el ST se eleve durante la fase aguda, descendiendo después. En este caso, nos encontramos con un paciente cuyo segmento ST permanece elevado seis meses después del infarto. Este signo es muy típico del aneurisma ventricular. En la exploración física, sería de esperar un doble impulso ventri- cular, que también es característico. La prueba conﬁrmatoria sería un ecocardiograma.

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Paciente varón de 46 años que ingresa con in- tenso dolor precordial y elevación persistente del segmento ST en derivaciones II, III y aVF, se administra tratamiento trombolítico y en las horas siguientes presenta distensión venosa yugular, signo de Kussmaul, hepatomegalia, tensión arterial sistólica de 70 mmHg y auscultación pulmonar normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

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La clínica que presenta sugiere insuﬁciencia cardíaca derecha: signo de Kussmaul, ingurgitación yugular, hepatomegalia… El aumento del ST en II, III y aVF también orientan hacia un infarto inferior, es decir, que afecta preferentemente a ventrículo derecho. Date cuenta, asimismo, de la ausencia de crepitantes en la auscultación pulmonar, aparte de que el paciente no presenta disnea, lo que también orienta más a infarto derecho que a izquierdo. Por otro lado, el síndrome de Dressler tarda semanas en aparecer; la rotura del músculo papilar daría lugar a congestión pulmonar y el RIVA raramente produce síntomas graves (lo cual lo hace improbable en este caso).

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Se trata de un paciente de 78 años, ingresado en la unidad coronaria, en el tercer día de evolución de un infarto agudo de miocardio inferior que había cursa- do sin complicaciones. De forma súbita el paciente pierde la conciencia y presenta severa hipotensión y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor. En la exploración física aparecen cianosis e ingurgitación yugular. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?

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Pregunta de nivel fácil acerca de las complicaciones del IAM. Se nos describe a un paciente de 78 años que sufre una complicación de su IAM al tercer día de ingreso. Como datos clínicos relevantes destacan una brusca pérdida de conciencia, hipotensión sin pulso con persistencia de complejos de QRS en el monitor. Con estos últimos datos no podríamos dudar ya porque lo que se nos está representando es la denominada disociación electromecánica típica de la rotura de pared libre miocárdica. Igualmente, los síntomas de hipotensión, cianosis e ingurgitación yugular ya nos indican que el paciente se está taponando: está pasando sangre al espacio pericárdico y está a tal presión que provoca el bajo gasto y congestión periférica. Este caso es muy representativo del taponamiento, así que memorízalo.

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Un hombre de 74 años con un infarto agudo de miocardio es tratado con estreptoquinasa. Seis horas después desarrolla un cuadro de hipotensión arterial severa y obnubilación. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es MENOS probable que sea la causa?

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Pregunta fácil en la que se nos plantea un caso clínico en el que tras efectuar una trombolisis aparece un cuadro de hipotensión severa y obnubilación. La opción menos probable es la 2, el TEP, que es una patología trombótica, puesto que la estreptoquinasa, como cualquier trombolítico, hace muy improbable que se formen trombos tan sólo seis horas después de haberla administrado. Todo lo contrario ocurre con la opción 5 (hemorragia cerebral), que es una complicación conocida de estos fármacos. Las opciones 1, 3 y 4 son también posibles puesto que son complicaciones mecánicas del IAM que pueden cursar con hipotensión y ob- nubilación.

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Un hombre de 58 años, previamente sano, ingresa con dolor retroesternal severo, en reposo, de 4 horas de duración, irradiado a mandíbula.El ECG muestra elevación marcada de ST en II, III,y aVF. La troponina está muy elevada. Al cabo de unas horas, aparece marcada oliguria e hipotensión (TA 90/60 mmHg). Se le coloca un catéter de Swan-Ganz y se miden las siguientes presiones: Presión capilar pulmonar enclavada: 4 mmHg. Presión libre en la arteria pulmonar: 22/4 mmHg. Presión media de la aurícula derecha: 11 mmHg. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado para este paciente?

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Señale la respuesta correcta respecto a las siguientes valvulopatías:

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En cuál de estas valvulopatías NO suele existir ortop- nea y disnea de esfuerzo:

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De las opciones que nos ofrecen la única en la que no se produce congestión pulmonar y, en consecuencia, no existe ortopnea ni disnea de esfuerzo, es la insuﬁciencia tricúspide (respuesta 4 correcta). Se ocasiona una deﬁciente coaptación de las valvas tricuspídeas durante la sístole ventricular, con lo cual aparece una regurgita- ción de sangre desde el ventrículo derecho a la aurícula dere- cha. Los datos clínicos de la insuﬁciencia tricuspídea (IT) derivan principalmente de la congestión venosa sistémica y de la reduc- ción del gasto cardíaco. Lo más usual es que la IT sea funcional y secundaria a una dilatación notable del ventrículo derecho y del anillo tricúspide, debido a patologías de las cavidades izquier- das. Cuando los pacientes con hipertensión pulmonar sufren IT disminuyen los síntomas de congestión pulmonar, pero se in- tensiﬁcan las manifestaciones clínicas de insuﬁciencia cardíaca derecha. Los signos de ésta son la distensión de las venas del cuello, con ondas v prominentes. Puede presentar alteraciones hepáticas como una hepatomegalia marcada con pulsaciones sistólicas del hígado y reﬂujo hepatoyugular positivo, en ocasiones. También pueden aparecer signos de descompensación hidrópica como ascitis, derrame pleural y edemas.

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Uno de los siguientes fármacos no se utiliza para el tratamiento del shock cardiogénico. Indique cuál:

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El verapamilo es un calcioantagonista con acción bradicardizante que, además, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por consiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el shock cardiogénico u otras circunstancias que cursen con bajo gasto, porque contribuiría a empeorarlo (respuesta 3 correcta). Además, el resto de las opciones tie- nen un factor común: su carácter inotrópico positivo, lo que puede ayudarte en la decisión.

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Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta buena capacidad funcional y sigue revisiones periódicas. En la exploración física esperaría encontrar:

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Una mujer de 44 años acudió al área de Urgencias de un hospital por disnea y palpitaciones. La exploración física muestra ausencia de ondas “a” del pulso venoso. La auscultación cardíaca es típica de la estenosis mitral. ¿Cuál de las siguientes respuestas es obligadamente FALSA en la exploración de esta paciente?

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Hombre de 65 años con disnea progresiva, y cansancio que acude a la consulta porque desde hace 3 meses presenta disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea. A la exploración se detecta un soplo pansistólico en foco mitral y por ecocardiografía se comprueba la existencia de una insuﬁciencia mitral degenerativa con prolapso del velo posterior por rotura de cuerdas tendinosas. La fracción de eyección ventricular izquierda era 40% y el estudio hemodinámico demostró que las arterias coronarias no presentaban lesiones signiﬁcativas. Indique el tratamiento electivo en este caso clínico:

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La indicación para el implante de un desﬁbrilador automático es correcta en todos MENOS UNO de los siguientes supuestos:

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El tratamiento con sulfato magnésico en el infarto agudo de miocardio se indica en situación de:

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Un hombre de 74 años con un infarto agudo de miocardio es tratado con estreptoquinasa. Seis horas después desarrolla un cuadro de hipotensión arterial severa y obnubilación. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es MENOS probable que sea la causa?

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Señale la respuesta correcta respecto a las siguientes valvulopatías:

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En cuál de estas valvulopatías NO suele existir ortop- nea y disnea de esfuerzo:

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Uno de los siguientes fármacos no se utiliza para el tratamiento del shock cardiogénico. Indique cuál:

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Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta buena capacidad funcional y sigue revisiones periódicas. En la exploración física esperaría encontrar:

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